對(duì)于無(wú)可逆危險(xiǎn)因素的靜脈血栓栓塞（VTE）患者，如果停止抗栓治療，第1年內(nèi)VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%。盡管延長(zhǎng)抗栓治療可預(yù)防VTE復(fù)發(fā)，但由于擔(dān)心出血，很多患者在6~12個(gè)月之后往往不愿繼續(xù)治療。
當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月18日，ACC2017年會(huì)上公布的EINSTEIN CHOICE研究結(jié)果對(duì)以上問(wèn)題給出了新選擇，VTE患者延長(zhǎng)抗栓治療，利伐沙班的療效優(yōu)于阿司匹林，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。EINSTEIN CHOICE結(jié)果公布后，“心在線”第一時(shí)間邀請(qǐng)中日友好醫(yī)院孫藝紅教授對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析解讀。
利伐沙班的效果優(yōu)于阿司匹林，安全性相當(dāng)
EINSTEIN CHOICE研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、活性藥物對(duì)照、優(yōu)效性試驗(yàn)，納入已完成6~12個(gè)月抗栓治療的癥狀性VTE患者3396例，隨機(jī)分配接受20 mg利伐沙班、10 mg利伐沙班或100 mg阿司匹林治療12個(gè)月。
其結(jié)果表明，利伐沙班20 mg組、10 mg組的VTE復(fù)發(fā)率分別為1.5%、1.2%，顯著低于阿司匹林組的4.4%（圖1）。同時(shí)，以上三組大出血的發(fā)生率相當(dāng)（0.5% vs. 0.4% vs. 0.3%）（圖2）。
圖1. 比較三組VTE復(fù)發(fā)終點(diǎn)。
圖2. 比較三組大出血事件風(fēng)險(xiǎn)。
圖3. 孫藝紅教授在ACC.17會(huì)場(chǎng)接受“心在線”采訪。
利伐沙班的適宜劑量，問(wèn)題未解
孫教授表示，EINSTEIN CHOICE研究的設(shè)計(jì)初衷是證實(shí)與小劑量阿司匹林相比，兩種劑量的利伐沙班方案是否能進(jìn)一步減少VTE復(fù)發(fā)，并進(jìn)一步改善治療安全性。目前，靜脈血栓栓塞性疾病指南AT10建議，沒(méi)有可逆危險(xiǎn)因素的患者可以延長(zhǎng)抗凝治療，但具體治療方案并不清楚。
出現(xiàn)VTE事件的受試者中，40%沒(méi)有觸發(fā)因素或可逆原因，其余60%的患者有觸發(fā)因素或可逆原因。18%的患者既往有VTE病史。研究的療效終點(diǎn)顯示，與標(biāo)準(zhǔn)劑量阿司匹林相比，標(biāo)準(zhǔn)劑量或低劑量利伐沙班可明顯降低VTE復(fù)發(fā)率，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別下降2.9%和3.2%。至于各亞組的療效終點(diǎn)，與阿司匹林相比，利伐沙班組均達(dá)優(yōu)效。安全性終點(diǎn)方面，與阿司匹林相比，利伐沙班組大出血風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明顯增加。受樣本量的限制，該研究不足以比較兩種劑量利伐沙班的療效和安全性。
正如現(xiàn)場(chǎng)討論環(huán)節(jié)“利伐沙班的劑量到底可以低到什么程度”這一問(wèn)題、Dr. Phil Wells認(rèn)為的那樣，利伐沙班劑量減至10 mg，與阿司匹林相比優(yōu)效，安全性相當(dāng)。這一結(jié)果非常鼓舞人心，且利伐沙班減至10 mg降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。至于是否需要開展更多研究，證實(shí)更低劑量利伐沙班可進(jìn)一步提高安全性，還有待商榷。
兩類人群服用阿司匹林，再發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)高
亞組分析中，有幾個(gè)有趣的現(xiàn)象值得關(guān)注。對(duì)于有VTE病史的患者，停止抗栓治療后服用阿司匹林，復(fù)發(fā)率明顯高于沒(méi)有VTE病史者。另外，對(duì)于沒(méi)有觸發(fā)因素的患者，采用阿司匹林抗栓治療后，復(fù)發(fā)率也明顯高于有觸發(fā)因素者。