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血栓實驗室檢查的循證發(fā)展與挑戰(zhàn)(4)
日期：2017-06-13

四、關(guān)于抗凝治療的監(jiān)測
  （一）常規(guī)監(jiān)測試驗
  隨著長期以來抗凝治療的循證研究，PT和APTT也“被動地”積累了豐富的臨床數(shù)據(jù)，并成為維生素K拮抗劑和中等劑量普通肝素使用的過程中必須的監(jiān)測手段。國內(nèi)外主流的血栓防治指南中不但明確定義了這兩個試驗的治療范圍，而且還設(shè)定了需要逆轉(zhuǎn)效應(yīng)的危險水平[1-2]。近年來，已有研究證實了PT和APTT分別在利伐沙班和達(dá)比加群酯治療過程中的監(jiān)測價值，但由于這兩種藥物有更好的安全性，因此在既往臨床隨機對照研究中較少使用上述兩項試驗，其循證證據(jù)尚少。
  （二）抗Ⅹa活性試驗（anti-Ⅹa）
  該試驗用于Ⅹa抑制劑（低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班和阿哌沙班等）的監(jiān)測，但由于這些藥物有足夠的安全性，因此在動、靜脈血栓預(yù)防和治療時并不常規(guī)應(yīng)用。目前該試驗的應(yīng)用范圍非常明確，包括非ST段抬高性心肌梗死患者的估測腎小球濾過率（eGFR）為15~30 ml/（min×1.73m2）或體重＞100 kg時[21]、妊娠期患者發(fā)生急性VTE時[22]。此外，安裝了機械瓣膜的孕婦、超重的婦女或腎臟疾病患者可以考慮進行測定[22-23]。目前，利用anti-Ⅹa試驗監(jiān)測非維生素K口服抗凝藥（NOACs）的證據(jù)尚少，現(xiàn)有研究主要集中于評價監(jiān)測利伐沙班和阿哌沙班藥物濃度的方法學(xué)方面。近期研究顯示，anti-Ⅹa試驗對血藥濃度＞30 ng/ml的利伐沙班可以準(zhǔn)確定量分析[24]，經(jīng)利伐沙班校準(zhǔn)品校準(zhǔn)后的anti-Ⅹa試驗[25]能準(zhǔn)確反映治療范圍內(nèi)藥物濃度變化。此外，用阿哌沙班校準(zhǔn)品校準(zhǔn)后的anti-Ⅹa試驗[26]有較寬的阿哌沙班血藥濃度檢測范圍和更高的敏感度。由于國內(nèi)對該項目認(rèn)知的不足和缺乏物價等因素，目前罕有臨床應(yīng)用。
  3.光散射法的血小板聚集試驗（LTA）：LTA是經(jīng)典的觀察血小板功能的實驗室方法，能識別抗血小板治療后的殘留血小板高反應(yīng)性，缺點是其方法學(xué)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，無法設(shè)定統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)決定水平，而且檢驗過程中的影響因素較多。近年來的研究證據(jù)顯示，LTA能夠敏感反映不同類型P2Y12受體拮抗劑對心臟介入治療（PCI）后血小板抑制程度的差異[27]，并與急性冠脈綜合征和PCI后患者的臨床結(jié)局相關(guān)[28-29]，因此該試驗?zāi)壳叭允菄H上多中心研究中評價阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑抗血小板療效的主要手段[30-31]。
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