血栓實驗室檢查的循證發(fā)展與挑戰(zhàn)(2)
以及歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）的《急性肺栓塞診斷和處理指南》[2]都相繼推薦將驗前概率評分和D-二聚體檢測聯(lián)合使用于對中、低度臨床可能性患者的排除診斷。日期：2017-06-13
（二）肝素誘導的血小板減少癥抗體（HIT:Ag）
自20世紀90年代肝素誘導的血小板減少癥（heparin induced thrombocytopenia，HIT）抗原性質(zhì)被明確以來，已出現(xiàn)了基于多種不同原理的功能分析試驗或抗體檢測方法，這些方法間的復雜程度、試驗成本以及診斷性能差異顯著，并對臨床診療效果產(chǎn)生不同影響（如排除診斷、過度診斷或診斷）。功能分析試驗，如5-羥色胺釋放試驗（serotonin release assay，SRA）和肝素誘導的血小板活化試驗（heparin induced platelet activation assay，HIPA）是公認的“金標準”[3]，但由于操作復雜且耗時長，多作為研究手段。血小板聚集試驗、流式分析和凝膠微粒免疫法等方法則由于缺乏標準化或敏感性不高等原因而較少應用。以HIT抗體為目標的免疫學方法（如ELISA、化學發(fā)光或免疫比濁法）有很好的診斷敏感性，在臨床上，被免疫學HIT抗體定量檢測排除診斷的患者，在繼續(xù)使用肝素類藥物（不必換用替代抗凝藥物）時顯示出良好的治療安全性。最新的系統(tǒng)評價證據(jù)表明，對于驗前概率評分（4Ts評分）為中、高度臨床可能性的患者僅需測定特異性HIT-IgG即可滿足排除診斷和診斷的需要[4-6]。英國《肝素誘導的血小板減少癥診斷和管理指南》和ACCP指南均推薦首先利用4Ts評分對疑似患者進行臨床可能性評估，然后再采用免疫學方法針對其中的中、高度臨床可能性患者進行HIT抗體篩查，陰性結(jié)果可以排除HIT診斷；高度臨床可能性患者如呈陽性結(jié)果即可確診；中度臨床可能性患者如呈陽性結(jié)果，HIT可能性較大，需進一步臨床評估以明確診斷。由于免疫學方法相關(guān)試劑實現(xiàn)了商品化，并能夠很好回答基于PICO的臨床問題，因此在國際上已經(jīng)成為可在普通實驗室完成的主流HIT篩查手段。
二、關(guān)于患者發(fā)生血栓的風險評估
多年來，臨床一直嘗試利用實驗室檢查評估患者血栓風險，但由于多數(shù)指標循證證據(jù)不足，目前只有D-二聚體和凝血因子Ⅷ等少數(shù)指標被國際主要抗栓指南推薦。
（一）D-二聚體
臨床上，醫(yī)生們在為近端深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）或肺栓塞（pulmonary embolism，PE）患者實施長期抗凝治療3個月后，往往對是否要繼續(xù)延長抗凝治療時間缺乏信心，而這一治療策略與VTE復發(fā)風險密切相關(guān)。已有充分證據(jù)顯示，男性VTE復發(fā)風險是女性的1.75倍，D-二聚體陽性患者VTE復發(fā)風險是陰性患者的2倍，同時具備這兩種因素的患者風險更高[7-10]。目前較為明確的是，接受了3個月抗凝治療的初發(fā)無誘因女性VTE患者D-二聚體檢查呈陰性時，近端DVT或PE風險較低；而男性患者D-二聚體呈陰性時，近端DVT或PE復發(fā)風險并未顯著減低。2016年版的ACCP指南明確推薦D-二聚體檢測結(jié)合患者性別對血栓復發(fā)風險進行分層[1]，并在備注中指出這種評估方式可能影響進一步的治療策略。這是首次在國際主流抗栓指南中提出根據(jù)D-二聚體水平進行危險度分層和指導抗凝治療。